川崎病

川崎病（KD），又称为黏膜皮肤淋巴结综合征（MCLS），散发或小流行。

约18%未治疗患儿：冠状动脉损害

一、病因和发病机制

（一）病因

不明

（二）发病机制

推测感染原的特殊成分直接激活T细胞，产生细胞因子并诱导B细胞产生免疫球蛋白，损伤血管内皮细胞。

二、病理

全身性血管炎，易累及冠状动脉。

（一）Ⅰ期，急性期

1-9天，小动脉周围炎症

（二）Ⅱ期，亚急性期

12-25天，血栓和动脉瘤

（三）Ⅲ期

28-31天，纤维组织增生

（四）Ⅳ期

数月至数年，心肌瘢痕形成

三、临床表现

（一）主要表现

  1. 发热：体温可达39-40℃，持续1-2周或更长，稽留热或弛张热。抗生素治疗无效。
  2. 球结合膜充血：起病3-4天出现。无脓性分泌物，热退后消散。
  3. 唇、口腔、舌：
    1. 唇充血皲裂。
    2. 口腔粘膜弥漫充血。
    3. 舌乳头突起、充血，草莓舌。
  4. 手足症状：
    1. 急性期手足硬性水肿、掌跖红斑。
    2. 恢复期指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状蜕皮，指（趾）甲有横沟，重者指（趾）甲可脱落。
  5. 皮肤表现：常在第一周出现。多形性红斑和猩红热样皮疹。肛周皮肤发红、脱皮。
  6. 颈淋巴结节肿大：单侧或双侧，表面不红无化脓，可有触痛。

（二）心脏表现

病程第1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。

冠状动脉损害多发生于病程第2~4周，但也可发生于疾病恢复期。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗死的症状。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。

2岁以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、C反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。

（三）其他

可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疽等）、关节痛和关节炎。另外，原接种卡介苗（BCG）瘢痕处再现红斑（接种后3个月~3年内易出现），对不完全型KD的诊断有重要价值。

四、辅助检查

  1. 血液检查：
    1. 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。
    2. 轻度贫血，
    3. 血小板早期正常，第2~3周时增多。
    4. 血沉增快，C-反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高
    5. 血清转氨酶升高。
  2. 免疫学检查：
    1. 血清IgG、IgM、IgA、IgE 和血液循环免疫复合物升高；
    2. TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。
  3. 心电图：
    1. 早期示非特异性ST-T变化；
    2. 心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；
    3. 心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
  4. 胸部平片：
    1. 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影
    2. 心影可扩大。
  5. 超声心动图：是本病最重要的辅助检查手段。
    1. 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流；
    2. 可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张或冠状动脉脉瘤形成。冠脉扩张及冠脉瘤的标准根据患儿年龄及心脏超声Z值不同有差异，一般冠脉直径>3mm为扩张，>4mm为冠脉瘤，≥8mm 为巨大冠脉瘤，甚至导致冠状动脉狭窄。
  6. 冠状动脉造影：如超声检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影。
  7. 多层螺旋CT：在检测冠状动脉狭窄、血栓形成、血管钙化方面明显优于超声心动图，可部分取代冠状动脉造影。

四、诊断和鉴别诊断

  1. 诊断标准
    发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：
    （1）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草梅舌
    （2）眼结合膜充血，非化脓性
    （3）颈部淋巴结肿大
    （4）四肢变化：急性期掌跖红斑、手足硬性水肿，恢复期指趾端膜状脱皮
    （5）多形性皮疹
    注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病
  2. IVIG非敏感型KD：也称IVIG无反应型 KD、IVIG耐药型 KD、难治型KD等。
    1. 多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG 2g/kg 治疗，无论一次或分次输注36~48小时后体温仍高于38，或给药后2~7天后再次发热，并符合至少一项 KD 诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。
  3. 鉴别诊断 本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热等发热出疹性疾病鉴别。

五、治疗

  1. 阿司匹林
    1. 每日30~50mg/kg，分2~3次服用，
    2. 热退后3天逐渐减量，
    3. 2周左右减至每日3～5mg/kg，
    4. 维持6~8周。
    5. 如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。（n—热退再用3天—经过两周的减量—维持6~8周）
  2. 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）
    1. 推荐剂量为2g/kg，于8~12小时静脉缓慢输入，
    2. 宜于发病早期（10天以内）应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。
    3. 应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。
    4. 部分患儿对IVIG输注后无效，可重复使用1次，或选择使用糖皮质激素。
    5. 使用2g/kg IVIG的患者，11个月内不宜接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗。因为在IVIG中的特异性抗病毒抗体可能会干扰活病毒疫苗的免疫应答延迟。
  3. 糖皮质激素
    1. 因可促进血栓形成，增加发生冠状动脉病变及冠状动脉瘤的风险，影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。
    2. 针对IVIG治疗无效，或存在IVIG耐药风险的患儿可考虑早期使用糖皮质激素，可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。
    3. 醋酸波尼松剂量为每日1~2mg/kg，用药2~4周逐渐减量停药。
  4. 其他治疗
    （1）抗血小板聚集：除阿司匹林外，可加用双嘧达莫，每日3~5mg/kg。如合并严重冠状动脉病变和血小板增多者可选择阿司匹林联合氯吡格雷加强抗血小板聚集。
    （2）对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
    （3）心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。
  5. IVIG非敏感型KD的治疗
    （1）继续IVIG治疗：首剂IVIG后36小时仍发热（体温大于38C）者，可再次应用足量 IIG（2gkg），可有效预防冠状动脉损伤。
    （2）糖皮质激素联合阿司匹林治疗：针对 IVIG非敏感型 KD，可以在 IVIG 使用基础上，早期使用糖皮质激素联合阿司匹林，有利于缓解疾病炎症状态，改善预后。

六、预后

川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发率大约1%~2%。

  1. 无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6个月及1-2年进行一次全面检查（包括体格检查、心电图和超声心动图等）。
  2. 未经有效治疗的感儿，10%-20%发生冠状动脉病变，应长期密切随访，每6~12个月一次。
    1. 冠状动脉扩张或冠状动脉瘤大多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性減弱等功能异常。
    2. 巨大冠状动脉瘤常不易完全消失，可致血栓形成或管腔狭窄，需要外科手术介人。